神經外科

為何要加大腦彌漫性軸索損傷對顱腦創傷危害的研究,熱點在哪?

作者:佚名 來源:MedSci梅斯 日期:2019-06-03
導讀

         腦彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury,DAI)是顱腦創傷中一種常見的原發性損傷,是顱腦創傷患者死亡、重殘及植物生存的最常見原因之一,占顱腦損傷患者25%-40%,多數患者病情危重,其死亡率高達40%-60%[1]。臨床缺乏特異性診療手段,是神經外科臨床治療的一大難點[2]。近年來,對DAI的研究很多,茲復習近年來文獻,對腦彌漫性軸索損傷研究進展作一綜述。 一、現代概念 DAI

關鍵字:  顱腦創傷 

        腦彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury,DAI)是顱腦創傷中一種常見的原發性損傷,是顱腦創傷患者死亡、重殘及植物生存的最常見原因之一,占顱腦損傷患者25%-40%,多數患者病情危重,其死亡率高達40%-60%[1]。臨床缺乏特異性診療手段,是神經外科臨床治療的一大難點[2]。近年來,對DAI的研究很多,茲復習近年來文獻,對腦彌漫性軸索損傷研究進展作一綜述。

        一、現代概念

        DAI最早于1956年首先由Strich報告并命名。現代認為DAI是外力促使頭部發生成角或旋轉加(減)速運動所造成的廣泛白質損害。是運動時腦深部組織因剪應力作用引起的廣泛損傷。

        二、發病機制

        目前對DAI的發病機制的認識趨于一致,即由外力使顱腦產生旋轉或直線加速度,腦組織內部發生剪應力作用,導致神經軸索和小血管損傷。損傷主要發生在胼胝體、皮髓質交界區、腦干上端背側等部位,以意識障礙為典型表現[3]。人們對彌漫性軸索損傷機制的認識首先來自形態學改變;通過動物實驗對DAI的病理發展過程有了進一步的認識。隨后更精細的超微結構及免疫組化方面的研究發現損傷后軸膜的通透性改變,并導致繼發的亞細胞水平變化;經典的理論認為DAI中損傷的軸索是在損傷發生的瞬間被機械張力撕裂造成的,而最近20多年的研究趨向于,DAI是由損傷時的張力引發的一個進行性病變過程,從局灶性的軸索改變逐漸發展到最終的失聯系。

        三、臨床診斷

        腦外傷致死的患者中35%~50%合并DAI,主要表現為意識障礙。迄今,DAI仍無統一的診斷標準,其臨床參考標準為[4]:

        1.受傷時頭部處于運動狀態,外力作用能使腦組織產生剪切力;

        2.傷后立即發生昏迷或躁動不安,持續時間長,恢復緩慢,少數傷者可能有中間清醒期;一般無中間清醒期。

        3.無明確的神經系統局灶性損害的定位體征;

        4.CT掃描具有DAI的特征表現。臨床表現嚴重,而CT表現輕微,常常不一致。大多數學者推薦王漢京等提出的CT診斷標準,最少具備下列標準之一可診斷:①大腦半球白質內小出血灶(直徑<2cm);②第三腦室周圍小出血灶(直徑<2cm);③胼胝體出血;④腦干出血;⑤腦室內出血。

        5.臨床研究發現患者墜落傷少見,顱骨骨折發生率低,主要見于交通事故傷。DAI病理學研究發現,當淀粉樣前蛋白沿軸突順向轉運時,任何軸突的病變都能導致淀粉樣前蛋白在局部的聚集。通過免疫組化檢測淀粉樣前蛋白可以診斷DAI[5]。

        6.頭顱CT未見明顯異常,或顱內病變不能解釋臨床癥狀者,應進一步行MRI檢查,診斷時把敏感性高、成像時間短的DWI序列作為常規和首選序列[6]。

        四、治療進展

        DAI的治療概括起來有三種方法:一般治療,特殊治療和手術治療。

        1.一般治療是基礎。一般的治療方式為保持呼吸道通暢(氣管切開)、水電平衡、營養支持和對癥治療等。控制顱內壓:控制腦水腫(早期使用激素)[7];

        2.特殊治療是進展。包括目前可行和潛在的治療,使用神經營養保護藥物:(缺少Ⅰ級臨床循證醫學證據);亞低溫治療、早期高壓氧治治療、免疫療法、基因治療、細胞移植、神經康復治療等,有待循證醫學證據支持。

        3.手術治療是輔助手段。如去骨瓣減壓術[7]。對于中線明顯移位的患者采取單側去骨瓣減壓術治療,對腦干受壓和環池閉塞以及第三、四腦室明顯受壓甚至消失的腦腫脹、腦疝患者則及時采用雙側去骨瓣減壓治療[8]。以提高臨床治療效果。

        五、展望

        DAI作為一種特殊類型的顱腦損傷,可以造成患者長時間昏迷,致殘率、植物生存率、病死率極高,是神經外科臨床治療的一大難點。目前,已成為顱腦創傷研究的熱點之一。隨著醫學技術的進步和人們認識水平的提高,對DAI的早期診斷與治療水平必將有所突破,治療效果大有改善。

        參考文獻

        [1]劉偉國,曹飛.彌漫性軸索損傷的診治.現代實用醫學,2007,19(5):340-341

        [2]倪澤鵬,李廷陽,祝杰,等.腦彌漫性軸索損傷的發病機制與診療進展.右江民族醫學院學報,2018,40(1):75-78

        [3]王洪財(綜述),馬延斌(審校).彌漫性軸索損傷模型研究現狀及進展.中國臨床神經外科雜志,2009,14(1):58-60

        [4]李上勛,劉丹,何光龍,等.彌漫性軸索損傷的研究進展.中國法醫學雜志,2010,25(5):338-340

        [5]王瓊,李愛林.彌漫性軸索損傷模型研究進展.國際神經病學神經外科雜志,2013,40(3):255-258

        [6]王斌.CT和MRI在腦彌漫性軸索損傷診斷中的價值比較.醫療衛生裝備,2017,38(2):92-94

        [7]李培建.彌漫性軸索損傷的診斷和治療.中華神經創傷外科電子雜志,2017,3(4):251

        [8]周新閣.彌漫性軸索損傷63例的治療探討.醫學論壇雜志,2010,31(21):83-84

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