神經外科

動脈瘤性蛛網膜下腔出血的診斷和治療臨床研究進展

作者:佚名 來源:愛愛醫 日期:2019-06-03
導讀

         動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)為神經外科的危重急癥,是一種嚴重威害人類健康的腦血管疾病。具有高發病率、高致殘率、高病死率和高復發率等特點[1]。近年來,隨著相關領域研究的不斷深入,已經有越來越多的研究結果表明,aSAH不僅直接損害中樞神經系統,還對全身系統多個器官產生病理影響,該病在診斷與治療方面有許多研究成就。茲復習近年來文獻,對aSAH臨床研究作一綜述。 一、概述 aSAH是嚴重損傷中樞

關鍵字:  蛛網膜下腔出血 

        動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)為神經外科的危重急癥,是一種嚴重威害人類健康的腦血管疾病。具有高發病率、高致殘率、高病死率和高復發率等特點[1]。近年來,隨著相關領域研究的不斷深入,已經有越來越多的研究結果表明,aSAH不僅直接損害中樞神經系統,還對全身系統多個器官產生病理影響,該病在診斷與治療方面有許多研究成就。茲復習近年來文獻,對aSAH臨床研究作一綜述。

        一、概述

        aSAH是嚴重損傷中樞神經系統并對全身多個器官產生病理影響的急性腦血管疾病。臨床研究顯示,aSAH占所有自發性蛛網膜下腔出血(SAH)的85%左右。在世界衛生組織(WHO)的一項研究中顯示,aSAH在世界范圍內的總體年發病率約為9.1/10萬;我國北京地區aSAH的年發病率為2/10萬,低于世界范圍總體年發病率[2]。流行病學研究顯示aSAH的平均死亡率在27%~44%;一項基于醫院的前瞻性多中心研究結果顯示,中國aSAH患者發病后28天、3個月、6個月和12個月的累計死亡率分別為:16.9%、21.2%、23.6%和24.6%[2]。aSAH預后受諸多因素影響,其復發率也與發病誘因、年齡、血管因素、及病程等多種因素有關。文獻報道SAH死亡原因主要是再出血,其發病率為15.3%-40%[3]。出血后第1天是再出血的第一發病高峰;隨后4周內是再出血的第二個發病高峰。其次,死于并發癥患者約占50%。其顱內并發癥包括再出血、腦血管痙攣及腦水腫等,顱腦并發癥包括發熱、貧血、低鈉血癥、高血壓、心肺功能異常及靜脈血栓栓塞等[4]。

        二、發生機制

        目前顱內動脈瘤破裂的具體機制尚不明確。由于動脈瘤破裂出血,尤其是重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血(SaSAH),對腦組織造成的原發性損傷,加之動脈瘤早期再破裂出血、急性腦積水、腦血管痙攣等繼發性腦損傷,以及疾病中后期循環、呼吸等系統并發癥的影響[4]。特別提出的是,近年來文獻對于aSHA后早期腦損傷有了一定認識,早期腦損傷的發病機制是一系列復雜的病理生理變化,是損傷機制與保護機制共同作用的結果。主要包括顱內壓升高和全腦缺血、血腦屏障破壞和腦水腫、細胞凋亡和壞死、自噬、氧化應激反應、炎癥反應等[5]。

        三、臨床表現

        患者常在體力勞動或激動時發病,主要表現為突然劇烈頭痛,可伴惡心、嘔吐、癲癇和腦膜刺激征,嚴重者可有意識障礙甚至很快死亡。少數表現不典型且頭痛不嚴重的病例,容易導致延誤診斷[6]。研究顯示:aSAH患者的發病誘因、動脈瘤大小、Hunt-Hess分級和腦血管痙攣是影響患者預后的危險因素[6]。臨床醫生應重視上述信息。仔細詢問病史有助于了解發病誘因,遴選輔助檢查有助于發現動脈瘤大小以及Hunt-Hess分級評估。而腦血管痙攣更是密切觀察病情變化、了解病程波動原因的不可或缺的部分。

        四、診斷

        aSAH主要依據臨床癥狀及影像學檢查診斷。《2016中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規范》指導建議[2]:

        1.aSAH是一種常常被誤診的臨床急癥。突發劇烈頭痛的患者應高度懷疑aSAH。

        2.對于懷疑aSAH的患者應盡快進行全身及神經系統查體,重點評估患者生命體征及意識水平;Hunt-Hess分級及WFNS分級系統是簡單有效的評估患者嚴重程度及判斷臨床預后的手段。

        五、治療進展

        aSAH的診治非常復雜,觀念不斷更新。近年來人們對于aSHA后早期腦損傷的認識,希翼為臨床早期治療達到預期之目的。越來越多的數據表明:動脈瘤的早期治療和并發癥的積極防治均可改善患者臨床預后。

        《2016中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規范》、《中國蛛網膜下腔出血診治指南2015》[7]和《重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識(2015)》[8]是指導臨床醫生診斷與治療的根本遵循。一般基礎治療應貫穿在治療的全過程中。對大多數破裂動脈瘤應盡早進行病因治療,主動干預早期腦損害因素,有利于疾病康復和降低再次破裂出血的風險。有利于對出血造成的一系列繼發性損傷進行治療。早期治療aSAH可以阻止動脈瘤再次破裂及減輕初次破裂的后遺癥[9]。

        并發癥的治療是aSAH治療中不可分割的部分,《2016中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規范》對于aSHA并發癥的治療都有具體的推薦意見,詳見文獻[2],此文不再贅述。

        臨床治療除一般基礎治療、病因治療、早期治療、并發癥治療外,在早期治療中,早期進行外科或介入干預已成為專家共識,外科開顱夾閉及血管內介入栓塞兩大類技術的風險接近,但介入治療動脈瘤復發率高于手術夾閉。針對某一個體患者是進行外科夾閉還是血管內介入,應依據患者病情和動脈瘤部位、形態的特點、治療中心的技術能力等多因素考慮后制定。

        劉未光[10]等綜述國內外文獻顯示aSAH術后不良反應危險因素與PAASH分級高、Hunt-Hess分級高、高齡、且高齡中女性大于男性、高血壓或存在其它基礎病、手術時機或方式、動脈瘤較大小或多發等因素有關。所以,患者術后預后受諸多因素影響,作為臨床醫生應該堅持采用個體化治療方案,最大化利用現有醫療資源及設備,才能改善患者預后,減少患者病死率及病殘率。

        參考文獻

        [1]劉洋,靳景云,劉秀,等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血的老年患者預后影響因素研究進展.中華老年醫學雜志,2017,36(10):1147-1150

        [2]國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會.2016中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規范.全科醫學臨床與教育,2016,14(4):363-368

        aSAH的治療重點是對顱內動脈瘤再出血的預防及對SAH引起的相關并發癥的處理。

        [3]安德仲.神經系統疾病定位診斷.第4版,北京.人民衛生出版社:457-465

        [4]張國棟,竇長武.動脈瘤性蛛網膜下腔出血顱外并發癥的研究進展.世界最新醫學信息文摘(電子版),2018,18(69)55-56+59

        [5]劉曉紅,張景芬.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后早期腦損傷病理生理的研究進展.世界最新醫學信息文摘(電子版),2018,18(5):33-33

        [6]王冠寧,孫宇強,譚澤士,等.107例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后的多因素分析.臨床神經外科雜志,2016,13(2):136-140

        [7]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國蛛網膜下腔出血診治指南2015.中華神經科雜志,2016,49(3):182-191

        [8]徐躍嶠,王寧,胡錦,等.重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識(2015).中國腦血管病雜志,2015,12(4):215-224

        [9]李世安,李愛民,陳軍,等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血臨床處理的研究進展.臨床急診雜志,2017,(12):967-971

        [10]劉未光,趙艷梅.顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后不良反應危險因素研究進展.中國處方藥,2019,17(1):13-14

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