普通外科

晚期乳腺癌患者的手術意義探討

作者:佚名 來源:MedSci梅斯 日期:2019-06-17
導讀

         2019年ASCO盛會于美國芝加哥召開。今年大會主題:Caring for Every Patient, Learning from Every Patient。值此盛會之際,《新見》欄目特邀乳腺癌領域專家學者共同推出六期ASCO-BC特刊,報道與點評乳腺癌領域熱點。 李興睿教授,同濟醫院普通外科乳腺甲狀腺中心主任,主任醫師、醫學博士、博士生碩士生導師,中華醫學會外科學分會甲狀腺代謝學組委

關鍵字:  乳腺癌 

       2019年ASCO盛會于美國芝加哥召開。今年大會主題:Caring for Every Patient, Learning from Every Patient。值此盛會之際,《新見》欄目特邀乳腺癌領域專家學者共同推出六期ASCO-BC特刊,報道與點評乳腺癌領域熱點。

        李興睿教授,同濟醫院普通外科乳腺甲狀腺中心主任,主任醫師、醫學博士、博士生碩士生導師,中華醫學會外科學分會甲狀腺代謝學組委員,中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會青年委員會副主任委員,中國醫療保健國際交流促進會臨床使用技術分會青年委員會副主任委員,中國抗癌協會乳腺癌專業委員會青年委員會委員,中國研究型醫學會甲狀腺疾病專業委員會甲狀腺旁腺保護學組委員,中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會委員,湖北省抗癌協會乳腺癌專業委員會副主任委員。湖北省抗癌協會乳腺癌專業委員會青年委員會主任委員,《中華轉移性腫瘤雜志》編輯委員會通訊編委等《新見》是由中華醫學會腫瘤分會乳腺腫瘤青年學組主辦的國際會議期刊文獻解讀與點評專欄

        對于初診IV期乳腺癌患者原發病灶切除是否獲益尚有爭論。在這次大會(2019ASCO)上來自MD Anderson癌癥研究中心的Hunt教授對這一爭議性問題進行了相應的闡述。

        在美國,有3-6%的乳腺癌患者初診即為IV期,每年這樣的病例數大約為15,000,而在不發達國家,這個比例達到了25%。回顧過去30年間,IV期乳腺癌患者接受手術的比例是逐漸縮小的,從1988年的67.8%下降到了2011年的25.1%,而且每年下降的幅度從1988-2006年間的3.2%增加到2006-2011年間的7.1%。

        2002年Khan等發表在Surgery上的一項研究報告指出,相對于未接受外科手術的晚期乳腺癌患者,外科手術后切緣陰性的患者具有更好的預后(風險比:0.61, 95% 置信區間: 0.58-0.65),而另外一項來自MD Anderson癌癥研究中心的回顧性研究(入組208例患者),中位隨訪74.2個月后發現,外科手術治療相對于系統治療可明顯改善晚期乳腺癌患者的總生存(OS)和無進展生存(PFS)。Rao R等2008年發表在Ann Surg Oncol上的一篇報告指出,初診3月后接受手術治療、寡轉移、切緣陰性以及種族因素(高加索白種人)的PFS相對較高,這些因素可能影響臨床IV期乳腺癌患者的術后治療效果。另外Lane Wo等2019年發表在Ann Surg上的一項薈萃分析指出,相對單純系統治療,系統治療的基礎上聯合外科手術治療,無論兩者順序如何,中位總生存期都可以得到明顯改善(P<0.001)。

        已有來自印度、日本、美國、加拿大以及土耳其的多家研究中心開展了有關IV期乳腺癌原發病灶是否切除的隨機臨床試驗。來自于土耳其的MF07-01研究,為隨機對照研究,對于IV期乳腺癌患者隨機分為兩組,一組先接受局部手術再聯合全身治療,另一組僅接受全身治療,隨訪36個月時兩組預后無差異,而近期通過中位40個月的隨訪發現手術聯合全身治療組總生存更好(46 vs. 37月,HR:0.66,95%CI 0.49-0.88:p=0.005),并且在探索性亞組分析中還發現激素受體陽性、Her-2陰性、小于55歲以及單灶骨轉移患者進行局部手術聯合全身治療總生存顯著優于僅全身治療組。該研究結果提示IV期患者中局部手術治療的價值,但是必須綜合考慮到患者的年齡、基礎狀況、并發癥、腫瘤類型以及轉移腫瘤負荷這些因素。

        來自印度的TATA研究是首個針對IV期乳腺癌原發灶手術的前瞻性隨機、對照臨床試驗,旨在探索對于一線化療獲得緩解的IV期乳腺癌,原發灶切除手術對生存獲益的影響,該研究發表在2015年Lancet Oncology雜志上。Badwe團隊將達到客觀緩解的350例患者隨機分為手術治療組(n=173)和非手術治療組(n=177),中位隨訪時間為23個月,兩組中位總生存(OS)時間無明顯差異(19.2個月vs 20.5個月),提示手術不能帶來生存改善。但是,這項臨床試驗存在一些局限性:首先,由于確診時間較晚,大多數患者確診時已出現臨床癥狀;第二,31%的患者為HER2陽性,然而由于經濟條件限制,僅有15%接受靶向治療,而局部治療組沒有1例;第三,僅有部分患者接受了以紫杉醇為基礎的化療。這些因素導致兩組中位OS僅有20個月左右,均低于發達國家水平。因此,該研究不能準確評估外科手術對于接受標準化療和靶向治療患者總體預后的影響。

        此外,已有回顧性數據分析顯示對于肝、肺部位的轉移灶或者是寡轉移灶的手術切除可以帶來PFS和OS上的獲益以及更好的預后,有關外科手術聯合或者是單用放療技術對寡轉移灶的療效評估臨床試驗尚在進行中。

        另一項來自美國Dana-Farber癌癥中心的Tari A. King 教授報道的TBCRC 013臨床試驗結果,他們認為IV期患者真正關系到預后的是一線治療是否有效,在治療敏感的患者中局部手術可能意義不大,外科手術決策的制定需要綜合考慮腫瘤內科醫生、外科醫生以及患者的意見。

        ECOG E2108是目前正在進行的用于評估早期手術干預或者標準姑息手術治療對IV期乳腺癌患者生存獲益的隨機對照臨床試驗,該研究將已接受4個月個體化標準系統治療無進展的患者隨機分為繼續系統治療組和早期局部手術干預組,并評估患者的PFS和OS。另一項局部手術治療方式(姑息手術/根治性手術)聯合CDK4/6抑制劑帕博昔布在激素受體陽性、Her-2陰性IV期乳腺癌患者的療效評估臨床研究(PALATINE)也已正在開展,我們期待2025年這批臨床研究數據的公布將會更加明確外科手術在IV期乳腺癌患者中的治療地位。

        另外免疫系統是否會促進亦或是抑制腫瘤的轉移尚不清楚,晚期乳腺癌的局部手術處理會降低潛在的循環腫瘤細胞(CTCs)的初始腫瘤負荷,但是對外周血播散腫瘤細胞的影響尚無定論。

        Hunt教授最后總結:

        (1)多項回顧性研究已顯示出原發病灶的手術治療可改善IV期乳腺癌患者的預后,但是需考慮到患者以及腫瘤亞型的異質性;

        (2)隨機臨床試驗的結果尚無一直結論,原因可能來自于系統治療方案的制定是否合理化;

        (3)亞組人群中寡轉移灶的手術治療可帶來更好的預后,但是缺乏手術并發癥和適應癥的相關信息;

        (4)有關原發病灶的手術治療是否可以帶來轉移性乳腺癌患者更好的預后亟需更多的臨床研究來證實,包括亞組特異性分析,免疫相關因素以及生存質量評估分析;

        (5)轉移性乳腺癌手術方案的制定需要多學科團隊共同決定。

        如前所述,IV期乳腺癌原發病灶手術治療是當前臨床研究的熱點,既往研究對于其是否能延長生存期仍存在爭議。原因是許多數據局限于單一研究機構的系列研究,患者基線特征不一致,結果有明顯偏移。根據現有研究結果,我們不難發現,經選擇的IV期乳腺癌能夠從手術切除中獲益,入選病例多數是年輕、孤立轉移、腫瘤較小或者僅有骨或軟組織轉移(而不是內臟轉移),此類一般情況好的患者更容易被選擇進行乳腺癌原發病灶的切除,而非選擇人群則不能從局部手術處理中獲益。未來還需要進一步探索局部手術在IV期乳腺癌原發灶治療中的價值,除了在前瞻性試驗中建立良好的隨機原則,研究方向應該是聚焦局部手術獲益人群、最佳手術時機和手術方式等,從而精準指導IV期乳腺癌患者的個體化治療。

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