神經外科

以精神異常起病的雙側丘腦梗死2例報告

作者:佚名 來源:中國實用神經疾病雜志 日期:2019-11-14
導讀

         雙側丘腦梗死是一種少見的腦卒中類型,患者多存在血管變異。小部分人丘腦穿通動脈(丘腦旁正中動脈)起源于單側大腦后動脈,這種變異血管被稱為Percheron動脈,該動脈閉塞所致的雙側丘腦梗死在缺血性腦卒中患者中占0.1%~2%。Percheron動脈腦梗死不僅發病率低,臨床癥狀也較特殊,主要表現為意識障礙、精神智能障礙、垂直性凝視麻痹。現將湖北省中西醫結合醫院近期收治的2例以精神異常起病的Perch

關鍵字:  雙側丘腦梗死 

        雙側丘腦梗死是一種少見的腦卒中類型,患者多存在血管變異。小部分人丘腦穿通動脈(丘腦旁正中動脈)起源于單側大腦后動脈,這種變異血管被稱為Percheron動脈,該動脈閉塞所致的雙側丘腦梗死在缺血性腦卒中患者中占0.1%~2%。Percheron動脈腦梗死不僅發病率低,臨床癥狀也較特殊,主要表現為意識障礙、精神智能障礙、垂直性凝視麻痹。現將湖北省中西醫結合醫院近期收治的2例以精神異常起病的Percheron動脈腦梗死病例報道如下。

        1.臨床資料

        病例1:男,63歲,因“突發行為異常1d”于2016-04-19入院,表現為突起胡亂吃藥、一反常態夜晚欲外出跑步,重復吐痰、沖水,不聽家人勸說等。既往有高血壓、房顫、腦梗死史,發病前無感染、精神受刺激等誘因。入院體檢:體溫36.5 ℃,心率78次/min,呼吸20次/min,血壓125/68 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),房顫律,輕度嗜睡,記憶力、計算力下降,言語混亂,無自知力,雙側瞳孔等圓等大,直徑約4mm,對光反射靈敏,雙側眼球位置正常,向各方向活動正常,雙側面紋對稱,伸舌居中,四肢肌力5級,肌張力正常,腱反射對稱,病理征未引出,無感覺障礙,無共濟失調。

        入院血糖、血脂、肝腎功能檢查正常。心電圖顯示心房纖顫。顱腦DWI示雙側丘腦、右頂葉急性腦梗死(圖1)。腦常規MRA示雙側大腦中后動脈管腔粗細欠均,右側大腦中動脈M2段管腔變窄。頸部血管彩超示左側頸動脈粥樣硬化斑塊形成,左側椎動脈管腔均勻性細窄,血流速度變慢。心臟彩超示左房擴大,室間隔增厚,室間隔活動幅度明顯減低,左室后壁活動幅度代償性增強,二尖瓣、三尖瓣反流,心律失常。入院后給予華法林抗凝、改善腦循環等治療,治療1個月精神癥狀減輕出院。

        圖1 病例1DWI顯示雙側丘腦旁正中區受累,中腦未受累

        病例2:女,82歲,因“突發行為異常5d”于2016-03-30入院,表現為突起胡言亂語、外出走失、夜間吵鬧不睡等。既往有高血壓、甲狀腺功能減退史,發病前無感染、精神受刺激等誘因。

        入院體檢:體溫36.5℃,心率78 次/min,呼吸20 次/min,血壓125/68mmHg,心律規整,輕度嗜睡,定向力、記憶力、計算力下降,無自知力,雙側瞳孔等圓等大,直徑約4mm,光反射靈敏,雙側眼球位置正常,向各方向活動正常,雙側面紋對稱,伸舌居中,四肢肌力5級,肌張力正常,腱反射對稱,病理征未引出,無感覺障礙,無共濟失調。

        入院后血脂檢查:TC 5.91mmol/L,TG0.82mmol/L,HDL 1.42mmol/L,LDL 3.1mmol/L。甲狀腺功能:FT3 3.82 pmol/L,FT4 18.61pmol/L,TSH 0.092μIU/mL。心電圖正常。頸部血管彩超示雙側頸動脈多發粥樣硬化斑塊形成,左側椎動脈流速減低,阻力指數增高。心臟彩超示左室舒張功能減低。顱腦DWI示雙側丘腦急性腦梗死(圖2)。腦常規MRA 示腦血管硬化改變。給予拜阿司匹林抗血小板、改善腦循環等治療,治療10d精神癥狀減輕出院。

        圖2 病例2DWI顯示雙側丘腦旁正中區受累,中腦未受累

        2.討論

        丘腦的血液由頸內動脈系統及椎基底動脈系統同時供應,主要為下側動脈、旁正中動脈、丘腦結節動脈、脈絡膜后動脈。Percheron 于1976年提出存在Percheron動脈的解剖變異,該動脈源于一側大腦后動脈P1段,供應雙側丘腦旁正中區域及中腦嘴部。報道稱約1/10的人存在此變異。Percheron梗死典型臨床癥狀為意識障礙、精神智能障礙、垂直性凝視麻痹。旁正中區域主要包括背正中核和髓板內核,其經過丘腦腳與前、眶額和內側前額葉皮質存在相互激活性連接(上行網狀激活系統),因此,旁正中丘腦梗死常導致精神意識改變,如淡漠、嗜睡等。與丘腦相關的邊緣葉纖維受損可引起記憶力改變。國外也有類似的以急性精神錯亂起病的Percheron腦梗死報告。向上注視麻痹定位于中腦頂蓋前區,向下注視麻痹定位于雙側丘腦中腦結合處,兩部位受損可出現垂直性注視麻痹。中腦受累還可以出現運動障礙、共濟失調等。

        本文2例患者以急性精神異常起病,有輕度意識障礙,而無中腦受損表現,故初診時易與額顳葉等部位梗死混淆,亦需要與病毒性腦炎、急性應激障礙等相鑒別。雙側丘腦病損需與Wernicke腦病、Wilson病、浸潤性腫瘤、中毒性疾病等鑒別。Percheron動脈太細,MRA 及傳統血管造影術不能使其顯影,只有超選擇性血管造影術能顯影,且其閉塞后無法顯影,因此臨床大多根據缺血部位推測其存在。該2例患者急性起病,出現精神行為異常及嗜睡,影像學證實雙側丘腦急性梗死,雖無Percheron動脈解剖變異的直接證據,但根據典型的臨床表現及影像學改變診斷為Percheron動脈梗死。

        栓塞為引起Percheron梗死常見發病機制,包括心源性、動脈源性或不明原因栓塞。該報道中第1例患者有房顫,第2例患者頸部血管彩超檢查均存在動脈硬化斑塊,分析可能通過心源性栓塞或動脈-動脈栓塞機制引起Percheron動脈梗死。基于此,有研究推薦Percheron 梗死首選抗凝及rt-PA 溶栓治療。Percheron梗死預后一般較好。本文報道2例患者出院半年后隨訪,精神癥狀基本消失。丘腦梗死常以偏癱、偏身感覺障礙起病,雙側丘腦梗死且以精神障礙為主要表現的病例少見,易被臨床忽視。影像學檢查發現,雙側丘腦梗死時應想到Percheron動脈閉塞的可能,盡早制定相應的治療方案,并積極尋找可能存在的血栓證據。

        原始出處:

        李樂,余丹芳,張帆.以精神異常起病的雙側丘腦梗死2例報告[J].中國實用神經疾病雜志,2018,21(15):1733-1735.

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